CBH-PARDO N

PEDIDO DE ENQUADRAMENTO - PE

1 - Do Interessado

^{Razão Social ou nome:} ^Município:

^{Endereço completo:} ^CEP:

^{Complemento e Bairro:} ^{Fone e DDD:} ^{Fax e DDD:}

^{Atividade Principal:}

2 - Para contatos

^Nome: ^RG:

^Entidade: ^Cargo:

^{Endereço completo:} ^CEP:

^{Complemento e Bairro:} ^Município:

^{Fone e DDD:} ^{Fax e DDD:} ^Assinatura:

3 - Do Empreendimento

a) Título:

b) Objetivo:

c) Local:

d) Situação: ( ) implantação ( ) expansão ( ) conclusão

( ) outros: _______________________________________________________________

e) Previsão: Para início: _____/______/_____ Para término: ______/______/____

% de execução da obra no 12º mês:________

f) O empreendimento se enquadra nos Seguintes PDCs - Programas de Duração Continuada: ________________

__________________________________________________________________________________________

g) Atendimento à Lei Federal 8.666 de 21 de Junho de 1.993 - (para obras)

Sim

Não

S possui projeto básico?

S possui projeto executivo completo?

S possui estudo de alternativas?

S possui termo de referência?

S possui outro tipo de estudo sobre o empreendimento?

Qual? ______________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

h) Possui todos os documentos necessários?

Sim

Não

O empreendimento não requer

S DEPRN: Atestado de Regularização Florestal (RF)

S SMA: Relatório de Avaliação Preliminar

Licença Ambiental Prévia

EIA - RIMA

S CETESB: Licença de instalação

S DAEE: Autorização/Concessão

Outros: (especificar) _________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

i) Possui disponibilidade de área com posse ou cessão de direito?

j) População beneficiada:

Diretamente: __________ habitantes Indiretamente: __________ habitantes Fonte:________________

Carga poluidora a ser removida: ________________________________________________________________

4 - Responsável pelo Documento Técnico

^Nome: ^Município:

^RG: ^CREA: ^{Outro Conselho:} ^ART:

^{Endereço completo:} ^CEP:

^{Complemento e Bairro:} ^{Fone e DDD:} ^{Fax e DDD:}

5 - Plano Quadrienal de Recursos Hídricos - PQRH 96/99

Sim

Não

a) conhece o PQRH 96/99?

b) O empreendimento é compatível com as disposições do PQRH 96/99 e com o Plano de Bacias aprovado pelo CBH-Pardo?

6 - Do Investimento

a) Financiamentos

Financiamento com reembolso: R$ ____________________________

Financiamento a fundo perdido: R$ ____________________________

SUBTOTAL FINANCIADO PELO FEHIDRO: R$ ____________________________

Contra partida: R$ ____________________________

Outros financiamentos - Agente: _________________________ R$ ____________________________

VALOR TOTAL DO EMPREENDIMENTO: R$ ____________________________

b) Data base do Orçamento ..............................................................................______/______/________

Fontes: ( ) FDE ( ) PINI ( ) Rev. Construção, Outras: _______________________________

c) Possui dotação orçamentária expressa no exercício ( ou em plurianual )?

Instituição: _________________________________________________

( ) sim ( ) não ( ) não requer

Valor: R$ _________________

7 - Habilitação do Tomador (só para municípios)

Sim

Não

a) Conhece a resolução n.º 69/95, de 14/12/95, do Senado Federal?

b) Tem débitos vencidos e não pagos há mais de 30 dias?

c) Situação junto às instituições integrantes do Sistema Financeiro Nacional: ( ) adimplente ( ) inadimplente

d) Possui atestado de adimplência junto a: PIS/PASEP/FINSOCIAL?

(certidão de quitação de tributos administrativos pela SRF)

e) Caso não possua os atestados de adimplência, pode conseguí-los a curto prazo?

f) Possui capacidade de endividamento e garantias de empréstimos?

8 - Esclarecimentos adicionais sobre o Empreendimento, julgados imprescindíveis

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

9 - Declaração do Responsável Legal

Declaramos sob as penas da lei que as informações aqui contidas são a expressão da verdade

Nome:

RG:

Cargo:

Assinatura:

Data:

_____/______/_______

10 - Observações Gerais

S Toda documentação (informação, projeto, autorização, licenças, etc.) deverá estar disponível quando solicitada.

S A priorização pelo CBH-PARDO constará de Deliberação a ser aprovada em plenário.

S Caso necessário, completar as informações em folha anexa.

S Acompanha manual de instruções para o preenchimento desta ficha.

1 - Do Interessado
^{Razão Social ou nome:}		^Município:
^{Endereço completo:}		^CEP:
^{Complemento e Bairro:}	^{Fone e DDD:}	^{Fax e DDD:}
^{Atividade Principal:}

2 - Para contatos
^Nome:			^RG:
^Entidade:		^Cargo:
^{Endereço completo:}			^CEP:
^{Complemento e Bairro:}			^Município:
^{Fone e DDD:}	^{Fax e DDD:}	^Assinatura:

g) Atendimento à Lei Federal 8.666 de 21 de Junho de 1.993 - (para obras)	Sim	Não
S possui projeto básico?
S possui projeto executivo completo?
S possui estudo de alternativas?
S possui termo de referência?
S possui outro tipo de estudo sobre o empreendimento?
Qual? ______________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________

h) Possui todos os documentos necessários?	Sim	Não	O empreendimento não requer
S DEPRN: Atestado de Regularização Florestal (RF)
S SMA: Relatório de Avaliação Preliminar
Licença Ambiental Prévia
EIA - RIMA
S CETESB: Licença de instalação
S DAEE: Autorização/Concessão
Outros: (especificar) _________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________
i) Possui disponibilidade de área com posse ou cessão de direito?

5 - Plano Quadrienal de Recursos Hídricos - PQRH 96/99	Sim	Não
a) conhece o PQRH 96/99?
b) O empreendimento é compatível com as disposições do PQRH 96/99 e com o Plano de Bacias aprovado pelo CBH-Pardo?

6 - Do Investimento
a) Financiamentos Financiamento com reembolso: R$ ____________________________ Financiamento a fundo perdido: R$ ____________________________ SUBTOTAL FINANCIADO PELO FEHIDRO: R$ ____________________________ Contra partida: R$ ____________________________ Outros financiamentos - Agente: _________________________ R$ ____________________________ VALOR TOTAL DO EMPREENDIMENTO: R$ ____________________________
b) Data base do Orçamento ..............................................................................______/______/________ Fontes: ( ) FDE ( ) PINI ( ) Rev. Construção, Outras: _______________________________
c) Possui dotação orçamentária expressa no exercício ( ou em plurianual )? Instituição: _________________________________________________	( ) sim ( ) não ( ) não requer Valor: R$ _________________

7 - Habilitação do Tomador (só para municípios)	Sim	Não
a) Conhece a resolução n.º 69/95, de 14/12/95, do Senado Federal?
b) Tem débitos vencidos e não pagos há mais de 30 dias?
c) Situação junto às instituições integrantes do Sistema Financeiro Nacional: ( ) adimplente ( ) inadimplente
d) Possui atestado de adimplência junto a: PIS/PASEP/FINSOCIAL? (certidão de quitação de tributos administrativos pela SRF)
e) Caso não possua os atestados de adimplência, pode conseguí-los a curto prazo?
f) Possui capacidade de endividamento e garantias de empréstimos?

9 - Declaração do Responsável Legal
Declaramos sob as penas da lei que as informações aqui contidas são a expressão da verdade
Nome:		RG:
Cargo:	Assinatura:	Data: _____/______/_______